Registrace webový formulář - Praktický lékař Praha 9

Registrace

Žádost o registraci je možné odeslat po vyplnění formuláře. Po ověření platnosti pojištění vás budeme kontaktovat telefonicky do 10 dnů.

Žádost o registraci

Vyplňte prosím uvedené údaje do formuláře níže.

Celé jméno *

Křestní jméno

Příjmení

Číslo pojištěnce (z karty pojištěnce) bez lomítka *

Adresa místa pobytu / trvalého bydliště v České republice *

Pokud máte trvalé bydliště v České republice, uveďte jej, jinak uveďte místo pobytu v České republice, které máte uvedeno u vaší zdravotní pojišťovny.

Telefonní číslo *

E-mail *

Pojišťovna *

Smlouvu máme se všemi pojišťovnami vyjma 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna

Souhlas s registrací do ordinace *

Souhlasím s registrací do ordinace.

Souhlas se zásadami zpracování osobních údajů *

Souhlasím se zásadami zpracování osobních údajů.

Seznámení s vnitřním řádem ordinace *

Potvrzuji, že jsem se seznámil s vnitřním řádem ordinace.